巨大肿瘤与腹主动脉、下腔静脉、右髂血管紧密粘连，中间没有丝毫缝隙。
作为华南地区腹膜后巨大肿瘤手术量最大的医生之一，刁德昌坦言这是他遇到过难度最大的一例。如何手术？他向“医学界”还原了手术经过。
撰文 | 文慧
“这不是我切过的最大的肿瘤，却可能是我做过最难的一台。”
刁德昌是中山大学附属第六医院结直肠外科八区主任、二级主任医师、岭南名医，曾连续十次问鼎全国结直肠癌手术竞技大赛冠军，如今每年主刀结直肠癌手术超过1000台。
而在腹膜后巨大肿瘤这个相对小众的领域，他同样是华南地区手术量和技术积累都数一数二的医生之一，还曾创下华南地区单个腹膜后恶性肿瘤切除的最大纪录。
能让这样一位见多识广的专家皱眉的，是一例罕见的原发脂肪肉瘤。肿瘤将腹主动脉、下腔静脉一路到右侧髂血管整整包绕了270度，紧紧贴合，中间没有一丝可以下刀的缝隙。
这道看似无解的题，刁德昌是怎么解开的？他向“医学界”还原了这一次手术的全过程。
刁德昌主任/图源：受访者
肚子里的巨大肿瘤
患者李先生（化名），今年57岁，平时爱喝酒，饮食偏油腻。此前，他足足有210斤，也没有把“将军肚”“啤酒肚”当一回事。
术前，李先生如怀胎十月，还是多胞胎
去年，李先生突发脑梗，在医生的建议下开始减肥，逐渐将体重降到170斤。但奇怪的是，这40斤只瘦四肢，肚子纹丝不动，躯干和四肢的比例越来越不协调。
在做脑梗康复治疗时，接诊医生察觉到了他的异样，建议做一次腹部CT检查。“外科主任让我们赶快转诊到大医院，并直接推荐了刁德昌主任。”李先生的妻子回忆。
检查显示，李先生腹腔内存在一个横径约40厘米、纵径约41厘米的巨大肿瘤，局部已侵犯膀胱、直肠等邻近脏器。刁德昌初步判断，这是腹膜后巨大肿瘤，极可能是脂肪肉瘤这一罕见癌症。
腹膜后间隙位置深、空间大，分布着腹主动脉、下腔静脉、肾脏、输尿管、股神经等重要结构，至今仍被业内称为“手术禁区”，并且由于早期几乎没有症状，腹膜后肿瘤往往能悄无声息地长到很大。
刁德昌团队2022年发表于《结直肠肛门外科》的一项研究显示，巨大肿瘤对周围脏器的侵犯十分普遍：37例患者中，27例术前检查就已提示脏器侵犯，单个患者最多可累及7个脏器。
这意味着手术往往不是单纯“切肿瘤”，而是要在联合脏器切除、保留核心脏器功能之间反复权衡。切得不够彻底，复发风险陡增；切得过多，患者的生存质量会下降，术后并发症风险也会升高。
具体到李先生这一病例，受病灶侵袭范围的影响，术中很可能需要切除直肠等脏器的部分受累组织，可能会影响排便、排尿功能。对此，李先生态度坚决，希望尽可能保留原有功能。
更棘手的是，他一年内曾经历过一次脑梗，术中、术后出现循环异常与脑血管意外的风险显著升高，对手术操作、麻醉和围手术期管理都提出了更高要求。
“腹腔压力骤降时的血流动力学剧烈波动，本身就是麻醉的一大考验。”刁德昌解释，巨大肿瘤一旦被搬离，原本被压迫的血管会瞬间扩张，回心血量骤减，严重时可导致心脏骤停；而曾罹患脑梗的李先生，这一层风险还要再往上叠加。
面对这样一台风险极高的手术，能不能保守观察，或者用其他方式治疗？
答案几乎是否定的。“腹膜后巨大肿瘤最常见的是脂肪肉瘤，而脂肪肉瘤对放化疗都不敏感，靶向治疗的总体有效率也非常有限。”刁德昌向“医学界”坦言，手术切除到目前为止仍是唯一有可能获得根治的手段。
经过综合分析，刁德昌判断他可以接受手术。这份底气，来自他这些年在这一领域积累的经验，他每年主刀这类手术150多例，在国内属于第一梯队。
当肿瘤缠上不能切的血管
全面检查后，刁德昌团队为李先生制定了个性化手术方案与充分的风险预案。但让团队没想到的是，真正的难题，是在打开腹腔之后……
李先生术前影像，肿瘤已占据了整个腹腔
“搬开这个巨大的肉球之后，才发现肿瘤将腹主动脉、下腔静脉一路到右侧髂血管完整包绕了约270度，血管壁和肿瘤组织之间没有任何可分离的间隙。”刁德昌回想。
他解释，腹膜后肿瘤一般属于膨胀性生长，把周围组织挤压推开，肿瘤和血管之间通常还留有间隙，像李先生这样，血管被如此大范围包绕、又是初诊初治的患者，他还是第一次遇到。
如果只是小范围侵犯，可以切除部分血管，再根据情况重建。但李先生的情况显然不适用，“腹主动脉到右髂血管、下腔静脉到右髂外静脉，整段都被包绕，血管没有分叉，找不到合适的材料重建，全段切除更意味着患者下不了手术台。”
手术团队只能沿血管外膜下平面小心游离，尝试把肿瘤组织从血管表面一点点“刮”下来。
刁德昌形容这是在“刀尖上跳舞”。分离到尾侧髂动脉最薄弱的一段时，血管壁被刀锋划破，血液瞬间喷涌而出。团队迅速完成阻断止血，“反应稍微慢一点，人可能就没了”。
据测算，这短短三四秒间，出血量就达到了1000mL，所幸止血及时，术前也已提前安排自体血回输，最终没有动用备血。
大出血的危机在数秒内被控制住，但对刁德昌来说，这只是解除了手术台上“眼前的命悬一线”。真正决定李先生能活多久的，是另一个更棘手，也更隐蔽的问题——肿瘤到底能不能切干净。
脂肪肉瘤的复发，根源在于肉眼看不见的残留肿瘤细胞。肿瘤边界处往往存在微观浸润，只要有肿瘤组织残留在体内，就可能成为日后复发的种子。这也是为什么，脂肪肉瘤的预后几乎完全取决于第一次手术的质量。
“第一次非常关键，切除干净不复发就等于治愈；一旦复发，即使能再次手术，也只是延长生命，很难再达到治愈。”刁德昌说。
按照常规原则，处理这类肿瘤要做到“整块切除”，连着肿瘤外面一层正常组织“囊外”一起切掉，确保切缘阴性、不留残余。但李先生的肿瘤和血管之间根本没有间隙可言，血管表面极难避免残留一层贴附的肿瘤细胞。
血管切不了，又必须保证切缘干净，这道看似无解的题，该怎么破？
刁德昌拿出了自己的“独门手法”。这是一项他摸索了十年的自创技术：用无水酒精浸泡创面和裸露的血管表面，原位灭活残留的肿瘤细胞。
这个思路最早借鉴自肝转移瘤的无水酒精消融术，但把它用在需要保留下来的血管表面，此前几乎无人尝试过。“很多人不敢用，怕会把血管也泡坏了。”刁德昌说。
为了验证安全边界，刁德昌用了十年时间做动物实验，基于研究数据，他把临床操作时间控制在远比实验数据保守的范围。刁德昌介绍，这项技术和相关验证数据，也已发表在相关期刊。
最终，刁德昌团队将肿瘤连同受侵犯的右肾、右肾上腺、右侧结肠、右侧输尿管一并整块切除，血管本身的完整性得以保留，李先生术前最担心的排便、排尿功能，也没有受到影响。
重达38斤的巨大肿瘤
术后称重显示，这颗肿瘤重达18.87公斤（约38斤）。病理结果确认，正是预判的脂肪肉瘤。目前，李先生恢复顺利，已能下地行走、正常进食，即将出院。
腹部外科皇冠上的明珠
腹膜后肿瘤本身并不常见，由于肿瘤体积大、位置深、毗邻复杂，手术难度极高，能够独立、成规模开展这类手术的医院和团队，在全国范围内屈指可数。
在业内，它还素有“腹部外科皇冠上的明珠”之称。刁德昌是少数人之一，但这其实是他的“副业”。他真正的“主业”是结直肠癌手术，每年主刀量超过1000台。
与腹膜后肿瘤结缘，始于十年前的一通求助电话。
当时，一名腹膜后肿瘤患者已经辗转多家医院，都被告知风险太大无法手术，最终找到刁德昌。
那也是他第一次独立主刀这类手术，术中突发了大出血，一度失控，最终靠直接压迫、逐层缝合，才把出血控制住。
手术结束时，他对自己说：“这辈子再也不干这么复杂的活了。”
李先生康复顺利即将出院
但没过多久，又有人求医，他还是没忍住。“找到我这里，基本也是走投无路了。”他说。
此后口碑相传，越来越多患者从两广甚至更远的地方找上门来。如今，刁德昌团队每年要做超过100例腹膜后肿瘤手术。“华南地区的病人，很多都是被同行转到我这里。”
“主要方向还是结直肠癌，但腹膜后肿瘤是我的兴趣，也是一种情怀。”刁德昌说，“不能让病人求医无门。”